Wniosek, o którym mowa w art. 24 ust. 1 pkt 3, zawiera:
1) oznaczenie (firmę) wnioskodawcy, adres siedziby albo miejsca wykonywania działalności gospodarczej, imię i nazwisko, telefon, telefaks, adres poczty elektronicznej i adres korespondencyjny osoby upoważnionej do jego reprezentowania w sprawie tego wniosku;
2) określenie przedmiotu wniosku;
3) proponowaną cenę zbytu netto;
4) dane identyfikujące lek, środek spożywczy specjalnego przeznaczenia żywieniowego, wyrób medyczny w danej wielkości i dawce, jeżeli dotyczy:
a) nazwę, jego postać, drogę podania albo sposób zastosowania oraz rodzaj opakowania,
b) numer pozwolenia oraz kopię decyzji dopuszczenia do obrotu,
c) kod identyfikacyjny EAN lub inny kod odpowiadający kodowi EAN;
5) dzienny koszt terapii, odrębnie dla każdego wskazania objętego refundacją;
6) średni koszt standardowej terapii, odrębnie dla każdego wskazania objętego refundacją;
7) czas trwania standardowej terapii, odrębnie dla każdego wskazania objętego refundacją.