§ 1. Osoba fizyczna dołącza do wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego oświadczenie obejmujące szczegółowe dane o swoim stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania. Oświadczenie sporządza się według ustalonego wzoru. Jeżeli wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego składany jest łącznie z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych, osoba fizyczna dołącza tylko jedno oświadczenie.
§ 2. Sąd może odebrać od osoby fizycznej przyrzeczenie o treści: „Świadomy znaczenia mych słów i odpowiedzialności przed prawem zapewniam, że złożone przeze mnie oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania jest prawdziwe i rzetelne”. Przed odebraniem przyrzeczenia poucza się stronę ubiegającą się o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego o treści art. 120 § 4.
§ 3. Wniosek o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego złożony przez stronę reprezentowaną przez adwokata lub radcę prawnego bez dołączenia oświadczenia, o którym mowa w § 1, przewodniczący zwraca bez wzywania do uzupełnienia braków.
§ 4. W razie złożenia wniosku ustnie do protokołu, oświadczenie, o którym mowa w § 1, może być złożone także do protokołu.
§ 5. Przepisów § 1–4 nie stosuje się, jeżeli wniosek składa strona, o której mowa w art. 117 § 1.
§ 6. Minister Sprawiedliwości określi, w drodze rozporządzenia, wzór oświadczenia o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania, o którym mowa w § 1, a także sposób udostępniania osobom fizycznym wzoru druków tych oświadczeń, mając na względzie umożliwienie stronie złożenia jednego oświadczenia w razie składania wniosku o ustanowienie adwokata lub radcy prawnego wraz z wnioskiem o zwolnienie od kosztów sądowych i komunikatywność niezbędnych pouczeń dla stron co do sposobu wypełnienia, skutków niezłożenia oraz złożenia nieprawdziwego oświadczenia.