1. Lekarz, który zamierza wykonywać zawód w ramach działalności leczniczej, składa organowi prowadzącemu rejestr, o którym mowa w art. 106 ust. 1, wniosek o wpis do rejestru zawierający następujące dane:
1) imię i nazwisko lekarza;
2) numer dokumentu poświadczającego posiadanie prawa wykonywania zawodu lekarza;
3) formę działalności leczniczej i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, w tym również w zakresie, o którym mowa w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;
4) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych lub miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, w tym również w zakresie, o którym mowa w art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w przypadku wykonywania praktyki lekarskiej wyłącznie w miejscu wezwania;
5) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);
6) adres do korespondencji;
7) posiadane specjalizacje;
8) numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
2. Lekarze zamierzający wykonywać zawód w ramach działalności leczniczej jako grupową praktykę lekarską w celu uzyskania wpisu do rejestru składają wniosek zawierający:
1) listę lekarzy wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem imion i nazwisk, ich miejsc zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania tej spółki;
2) dane, o których mowa w ust. 1 pkt 2-7;
3) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej;
4) podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.
3. Przepisy art. 100 ust. 2-5 stosuje się.