1. Pielęgniarka, która zamierza wykonywać zawód w ramach działalności leczniczej, składa organowi prowadzącemu rejestr, o którym mowa w art. 106 ust. 1, wniosek o wpis do rejestru zawierający następujące dane:
1) imię i nazwisko pielęgniarki;
2) numer dokumentu poświadczającego posiadanie prawa wykonywania zawodu pielęgniarki;
3) formę działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych;
4) adres miejsca udzielania świadczeń zdrowotnych lub miejsca przyjmowania wezwań i przechowywania dokumentacji medycznej, w przypadku wykonywania praktyki wyłącznie w miejscu wezwania;
5) Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP);
6) adres do korespondencji;
7) posiadane specjalizacje;
8) numer wpisu do ewidencji działalności gospodarczej.
2. Pielęgniarki zamierzające wykonywać zawód w ramach działalności leczniczej jako grupową praktykę w celu uzyskania wpisu do rejestru składają wniosek zawierający następujące dane:
1) listę pielęgniarek stron umowy spółki cywilnej, wspólników albo partnerów spółki, ze wskazaniem imion i nazwisk, ich miejsc zamieszkania oraz imienia i nazwiska osoby uprawnionej do reprezentowania tej spółki;
2) dane, o których mowa w ust. 1 pkt 2-7;
3) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców albo ewidencji działalności gospodarczej;
4) podpis osoby uprawnionej do reprezentowania spółki, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz pełnionej funkcji.
3. Przepisy art. 100 ust. 2-5 stosuje się.